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Cuestionario de preselección del paciente

Para saber si reúne los requisitos para este estudio clínico y para que le deriven al centro del estudio local de su área, tómese un momento para completar el siguiente cuestionario.

No es obligatorio

Completar el cuestionario NO le obliga a participar en el estudio. Sus respuestas ayudan a determinar si es un candidato para el estudio. Si aprueba el cuestionario de preselección en línea, es posible que, con su permiso, un representante o un coordinador del estudio local se comunique con usted. Los representantes pueden comunicarse con usted por teléfono, mensajes de correo electrónico o mensajes de texto. Es posible que se apliquen tarifas de mensajes y datos.

1) Le diagnosticaron:

Sí, diabetes tipo 2

Sí, diabetes tipo 1

Diabetes gestacional

Prediabetes

No le diagnosticaron ningún tipo de diabetes

Esta es una pregunta obligatoria. Por favor contesta y reenvía.

2) ¿Hace cuánto tiempo le diagnosticaron los tipos de diabetes mencionados anteriormente?

0 a 3 meses

4 a 6 meses

7 a 12 meses

Más de 12 meses

No corresponde

Esta es una pregunta obligatoria. Por favor contesta y reenvía.

3) Por los últimos 3 meses, seleccione cualquier medicamento que haya utilizado para tratar la diabetes. (Seleccione todas las opciones que correspondan. Haga clic en los iconos “?” para ver una lista completa de medicamentos en cada categoría):

Metformina ?

Medicamentos orales además de la metformina ?

Medicamentos inyectables (que no son de insulina) ?

Insulina ?

No toma ningún medicamento

Esta es una pregunta obligatoria. Por favor contesta y reenvía.

Los medicamentos con metformina comprenden los siguientes:

  • Glucophage®
  • Glucophage XR®
  • Glumetza®
  • Fortamet®
  • Riomet®

Otros medicamentos por vía oral además de metformina comprenden los siguientes:

  • Otros medicamentos combinados con metformina
  • Amaryl® (glimepirida)
  • Glucotrol® or Glucatrol XL (glipizida)
  • Micronase® or Diabeta (glyburida)
  • Glynase® (glyburida micronizada)
  • Diabinese® (chlorpropamida)
  • Tolinase® (tolazamida)
  • Orinase® (tolbutamida)
  • Januvia® (sitagliptina)
  • Onglyza® (saxagliptina)
  • Trajenta® (linagliptina)
  • Nesina® (alogliptina)
  • Avandia® (rosiglitazona)
  • Actos® (pioglitazona)
  • Farxiga® (dapagliflozina)
  • Invokana® (canagliflozina)
  • Jardiance® (empagliflozina)
  • Cualquier otro medicamento oral que tome para la diabetes y que no esté en esta lista.

Algunos ejemplos de medicamentos inyectables (sin insulina) incluyen los siguientes:

  • Victoza® (liraglutida)
  • Byetta® (exenatida)
  • Bydureon® (exenatida de liberación prolongada)
  • Trulicity® (dulaglutida)
  • Adlyxin® (lixisenatida)
  • Ozempic® (semagludtida)
  • Soliqua® (insulina glargina / lixisenatida)
  • Xultophy® (insulina degludec / liraglutida)

Algunos ejemplos de medicamentos con insulina incluyen los siguientes:

  • Humalog® (insulina lispro)
  • Novolog® (insulina aspart)
  • Apidra® (insulina glulisina)
  • Humulin® R / N
  • Novolin® R / N
  • Lantus® (insulina glargina)
  • Basaglar® (insulina glargina)
  • Levemir® (insulina detemir)
  • Symlin® (pramlintida)
  • Tresiba® (degludec)
  • Toujeo® (insulin glargina 300 U)
  • Fiasp® (inyección de insulina aspart 100U/mL)
  • Inhalación de Afrezza® (insulina)
  • Soliqua® (insulina glargina y lixisenatida)
  • Xultophy® (insulina degludec y liraglutida)

4) ¿Cuáles son su peso y su altura actuales?

Altura:

Peso:

Esta es una pregunta obligatoria. Por favor contesta y reenvía.

5) ¿Le han realizado análisis recientemente para conocer sus niveles de HbA1c (o A1c)?

6.9% o menos

7.0% a 7.9%

8.0% a 8.9%

9.0% a 9.9%

10% o más

No / no estoy seguro

Esta es una pregunta obligatoria. Por favor contesta y reenvía.

6) ¿Cuál es su año de nacimiento (ejemplo: 1975)?

Esta es una pregunta obligatoria. Por favor contesta y reenvía.

7) ¿Cómo se describiría a usted mismo?

Blanco o caucásico

Negro o afroamericano

Hispano o latino

Asiático

Indígena de Estados Unidos

Isleño del Pacífico

Prefiero no responder

Desconocido

Esta es una pregunta obligatoria. Por favor contesta y reenvía.

8) ¿Le diagnosticaron enfermedad renal crónica moderada or renal impairment (CKD stage 3 or 4), o insuficiencia renal (ERC en etapa 3 o 4), o recientemente le examinó un especialista en riñones?

No

No estoy seguro

Esta es una pregunta obligatoria. Por favor contesta y reenvía.

9) ¿Cuál es su código postal?

Esta es una pregunta obligatoria. Por favor contesta y reenvía.

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